随者国内自主研发的CAR-T问世,该变了国外原研CAR-T在淋巴造血系统疾病中一统天下的局面,但是高昂的价格(120万元人民币/每袋),是很多普通收入的家庭难以企及的。很多公众号对CAR-T疗法的疗效进行了宣传,确实CAR-T疗法对于某些造血系统肿瘤发挥了奇效,但是当运用到包括前列腺癌在内的实体肿瘤后,它的疗效是并不可靠的,其原因主要有以下3点:1.CAR-T疗法识别的肿瘤抗原必须位于肿瘤细胞的细胞膜表面,而前列腺癌最主要的抗原,前列腺特异抗原(PSA),是表达在细胞内的,不是在细胞膜上。虽然前列腺癌还会表达另外一种肿瘤抗原(前列腺特异性膜抗原PSMA),这种抗原是表达在前列腺癌的细胞膜上的,所以理论上来说可以用CAR-T去攻击表达PSMA的前列腺癌细胞;2. CAR-T并不是只有疗效而没有副作用的,相反,用了CAR-T后白介素-6会明显增加,这些白介素-6会表现为炎症因子风暴以及神经系统相关性的毒性,在国外已经有用PSMA-CAR-T后出现死亡的病例报告,部分临床试验已经被喊停3.,通常使用CAR-T疗法,需要在治疗之后用1个开关把CAR解除,而这个过程在工艺上是比较难把控,所以形成抗体的持续攻击也是毒副反应持续的原因。综上所诉,就目前阶段而言,CAR-T虽然在前列腺癌中明确了它的标靶,但是并不能取得明显的疗效,反而毒副作用会比较大。目前不会成为晚期前列腺癌治疗的主流。
男性的勃起神经就密布于前列腺的表面,得了前列腺癌,为了保证手术的彻底性,男性的勃起神经在术中也会一定程度受到损伤,这对男性术后的勃起功能会造成影响。由于罹患前列腺癌的患者,大部分是老年男性,相当一部分患者已经没有性活动,因此对性功能的保留并不关注,如果对术后勃起功能的保留仍有一定的要求,术前一定要和自己的手术医生做充分的沟通,对于局限性的前列腺癌的患者,低危或者是部分中危的患者经过术前的充分评估,可以尝试保留勃起神经的术式,即使保留了勃起神经,术后也需要在助勃药物的帮助下,才能比较完美的恢复勃起功能。 相对于生活质量,医生更关心患者的生存期,因此对分期比较晚的患者来说,并不推荐进行保留勃起神经的术式。手术的彻底性无法保证,术后通常是均需要进行辅助内分泌治疗的,在内分泌治疗期间,药物同样会对男性的性功能形成影响,这样就得不偿失了。
在中国,前列腺癌的手术和大部分药物治疗费用均已经纳入大病医保系统,如果早期的前列腺癌能够通过根治性手术治疗的话,大病医保患者出院结账自己承担的费用大部分会在1万元以内。 罹患前列腺癌,需要接受放疗,内分泌治疗(包括新型内分泌治疗中的大部分药物),以及化疗也都纳入大病医保的范围。患者本人每月承担的费用在可控范围之内。 但必须指出,并不是所有的前列腺患者的花费在可控范围之内,部分转移性晚期的前列腺癌患者,如果常规疗法已经失效,需要通过二代基因测序来筛选新型的敏感药物,其治疗费用可能会比较高。 所以,任何疾病,早期发现,早期治疗的意义还是非常重要的。
大部分前列腺患者是老年男性。前列腺癌的中位发病年龄是68岁。老年人如需接受腹部的大手术,需要经过术前的充分评估。即使前列腺癌尚属于早期阶段,可以通过手术治疗,但通常情况下,医生只有在患者预计寿命比较长的前提下,才会对患者进行全身状态评估。评估内容非常复杂,包括心肝肺肾等重要脏器的功能评估。 在接受了一定的科普教育信息之后,患者也可以对自己的全身平况进行大致的评估。假设存在这样一位老年男性患者,年龄已经达到了80岁,但近期饮食正常,体重没有下降,且体型胖瘦适宜,没有慢性疾病史,或者有轻微的慢性疾病史,服用的药物每天不超过三种。平时行动自如,步行不需搀扶或坐轮椅,精神状态良好,这名患者将非常可能通过手术达到根治目的。目前上海瑞金医院对前列腺癌的手术已经达到100%微创覆盖(腹腔镜或机器人辅助腹腔镜),同传统手术方式相比,对患者的创伤明显减少,所以对于老年前列腺癌患者而言,不必过于纠结自己的体质,癌症没有转移,手术就是最好的治疗手段。
前列腺癌是非常容易出现骨骼转移的,但是前列腺癌的骨骼转移,同肺癌,乳腺癌,甲状腺癌,肾癌等肿瘤的骨转移,还具有不同的特征。一般肿瘤出现骨转移可分为两种类型的骨骼转移:一种伴有骨质的破坏,称为破骨性转移。另外一种不伴有骨质的破坏,称为成骨性转移。而前列腺癌早期形成的转移灶无一例外都是成骨性转移为主的。这和前列腺癌是雄激素依赖有一定的关系。所以当前列腺刚出现骨转移的时候,患者往往没有骨骼疼痛的表现,但是到了晚期,前列腺癌所形成的成骨性转移,往往会伴有破骨性的转移,此时患者不仅会出现明显的骨痛,而且如果转移部位于脊柱等承重部位,还会能出现脊柱病理性骨折,压迫骨髓,导致截瘫等严重骨相关不良事件。 当前列腺癌诊断骨转移的第一时间,就需要进行护骨治疗,通常使用的是破骨细胞的抑制剂-双膦酸盐。它虽然不能延缓前列腺癌本身疾病的发展,但是可以最大程度延缓骨相关不良事件的发生。但是需要注意,在使用双磷酸盐期间,患者在第1次使用时可能会出现一过性的流感样发热的症状。长期使用双膦酸盐还需要监测肾功能,因为部分患者长期使用双磷酸盐以后会出现肾功能的慢性减退。另外在使用双磷酸盐期间是禁忌做口腔有创操作的,因为双磷酸盐会导致一种特殊的药物不良反应-下颌骨坏死。在使用双磷酸盐期间,出现下颚骨坏死是很难愈合的,所以在使用双磷酸盐之前必须告知患者,要提前做好口腔清洁治疗。值得一提的是,在使用双磷酸盐期间,患者存在骨盐丢失的情况,所以有必要对接受双磷酸盐和雄激素剥夺疗法的患者,进行维生素D和钙盐的监测。当骨痛实在明显时,还可以进行疼痛部位的骨骼放疗,或者核医学(同位素)的治疗来缓解骨痛,提高患者的生活质量。
PSA的中文全称是前列腺特异性抗原,是前列腺导管上皮细胞释放的一种糖蛋白。PSA具有器官特异性,但并不具有肿瘤特异性。换句话说,PSA升高不能说明一定是前列腺癌导致的。事实上,很多情况能够导致前列腺特异性抗原的增高,例如大体积的良性前列腺增生,前列腺炎症,膀胱镜,前列腺按摩等有创检查之后,包括在验血前短期内有过射精行为,都会导致检测时PSA升高。在排除了这些情况以后出现的PSA升高,也不一定代表是前列腺癌。但是有1点是肯定的,PSA越高,得前列腺癌的可能性也就越大。 当PSA升高时,还必须结合临床医生的直肠指检来体会前列腺的体积和质地,并且做前列腺的增强核磁共振检查。PSA,直肠指检,核磁共振检查,这三者有任何一项异常,都应该考虑做前列腺穿刺活检来排除前列腺癌的可能性。上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科早期就已经开展了经直肠导引,经会阴途径的前列腺系统穿刺活检,能够筛查出非常早期的前列腺癌患者。前列腺穿刺活检有两种进针途径,一种是经直肠的穿刺活检,另外一种就是瑞金医院所采取的经会阴穿刺活检。相对经直肠的穿刺活检,经会阴的穿刺活检,不仅操作时间更短(门诊即可完成),而且术后感染出血的并发症比例很低,术后无需静脉输液,并且穿刺活检的盲区也更少。对于前列腺穿刺活检(-),但是临床高度怀疑前列腺癌不可排除的患者,还可以经过磁共振导引行前列腺靶向穿刺活检,从而将漏诊率降到最低,为患者提供福音。
通常前列腺癌患者的前列腺体积并不如前列腺增生患者的前列体积来得大。但任何事情都有例外,少数前列腺癌患者的前列腺体积巨大,这会为手术带来困难。如果以水的容积单位作为参照物,前列腺的体积超过60ml,手术会增加一定的难度,如果前列腺的体积超过100ml,手术将会有一定的挑战性。有些前列腺癌的患者前列腺体积虽然并不是很大,但是其中叶增生明显,这同样会为手术带来难度。大部分根治性前列腺切除术采取的是微创手段,为了缩短患者的恢复时间,以及减少对腹腔内肠道的干扰,通常医生采取的腹膜外途径,但当前列腺体积巨大的时候,这样的手术途径操作难度会明显增加,所以当前列腺体积明显增大时,不妨采用进腹腔的途径。本文作者曾为多名大体积前列腺癌患者实行经腹腔途径的腹腔镜根治性前列腺切除术,其中前列腺体积最大者达到200ml以上,所有手术均顺获得成功,术后未出现并发症,早期的患者均达到根治目的,术后的前列腺特异抗原随访达到根治水平(
前列腺癌细胞的生长需要雄激素的存在。在1941年,美国的哈金斯教授发现,切除男性的睾丸,能够延长晚期前列腺患者的生命。通过手术去势也好,通过药物抑制雄激素合成也好,使雄激素不能发挥其作用,这在医学上被称为雄激素剥夺疗法(ADT)。雄激素剥夺疗法的目的,是使男性血液中双氢睾酮的浓度降到极低的去势水平(50ng/dl)以下。但任何肿瘤的保守疗法,都存在时效性。在经过平均18-24个月以后,即使患者体内的双氢睾酮浓度水平低于趋势,前列腺癌仍然会继续进展的。这种双氢睾酮浓度在去势水平以下,仍然在发展的前列腺癌,就被称之为去势抵抗性前列腺癌。相对于其他前列腺癌患者,去势抵抗性前列腺癌患者更容易出现转移,生存也更短。之所以前列腺癌会发展到去势抵抗阶段,是因为虽然患者血液中的雄激素水平已经很低,但是癌细胞非常聪明的利用了雄激素合成的原料,自己在前列腺癌的细胞内合成的雄激素,供肿瘤使用。这个时候就必须使用更强有力的雄激素合成的抑制剂,比如说阿比特龙,或者用更强有力的雄激素受体的抑制剂恩杂鲁胺,或者紫杉醇化疗来进行治疗。经过这些新型的治疗方法,去势抵抗性前列腺癌的患者会再次出现疾病的缓解,这样可以极大程度地延长患者的生命。
相当一部分前列腺患者在就诊时已经出现了转移,转移部位大部分位于骨骼,在过去,任何恶性肿瘤出现了远处转移是没有手术机会的,但对于前列腺癌,这种情况其实并不尽然。对于转移病灶数量比较局限(5个病灶以内),并且没有出现内脏转移(仅仅局限在骨骼)只要局部条件许可,经过主诊医生的仔细评估以后,相当一部分前列腺癌的患者是可以通过手术来切除前列腺来达到减少'肿瘤负担的目的。能够通过手术切除原发部位的转移性前列腺癌患者,其预后明显要好于不能接受手术的患者,当然,如果局部病变比较弥漫,对周围脏器有浸润,手术切除存在较大风险的情况下也是可以选择其它局部治疗手段,比如说放疗。总而言之,对于转移灶数量相对比较寡少的患者而言,临床上可以定位定义为寡转移前列腺癌。如果能够接受手术治疗,对患者的预后有相当大的裨益。